Хроническая боль в латеральном или медиальном надмыщелке локтевого сустава является относительно распространенным состоянием, особенно среди игроков, например в теннис и гольф, а также среди работников физического труда. С такой болью связаны хронические патологические изменения в сухожилиях, хотя основные причины всё ещё остаются неясными. 

Распространенность и факторы риска

Согласно обсервационным исследованиям, в Европе распространенность латерального эпикондилита (тендинопатии) локтевого сустава (ЛЭК), он же «локоть теннисиста», составляет 1,3%, а медиального эпикондилита (МЭК), он же «локоть гольфиста» — 0,4%. Общая заболеваемость может составлять от 1 до 3 % среди населения в целом, в то время как заболеваемость среди пациентов, обращающихся к врачу, составляет примерно от 0,4 до 0,7 %.

Курение, ожирение, возраст от 45 до 54 лет, повторяющиеся движения в течение не менее двух часов в день и активная деятельность (поднятие тяжестей массой более 20 кг) являются факторами риска развития тендинопатии локтевого сустава в общей популяции. Факторы, которые коррелируют с неблагоприятным прогнозом, включают интенсивную физическую нагрузку на работе, поражение доминирующей стороны, сопутствующую боль в шее (с признаками поражения нервных корешков или без них), продолжительность симптомов более трех месяцев и сильную боль при обращении за медицинской помощью.

На «локоть теннисиста» (ЛЭК) приходится около 20 % всех травм у спортсменов-любителей. По оценке, распространенность ЛЭК составила 10,6 травм на 100 игроков (средний возраст 46,9 лет) с частотой 0,6 травм на 1000 часов игры. Риск увеличивается с возрастом. Среди клубных игроков в возрасте 30 лет и старше частота травм локтевого сустава в течение жизни составляет 50 %, с более высокими показателями у игроков старше 40 лет. Риск получения травмы в два-четыре раза выше среди тех, кто играет более двух часов в день, но у тех, кто играет до шести часов в неделю, повышенного риска нет.

Только один случай ЛЭК был зарегистрирован среди более чем 700 игроков (включая пожилых) за три года на Открытом чемпионате Франции. Это подтверждает мнение о том, что теннисный локоть редко встречается у опытных игроков и чаще встречается у любителей, вероятно, в результате различий в технике. 

Согласно электромиографическому исследованию, изменения размера хвата теннисной ракетки на 6,35 мм меньше или больше, чем размер, измеренный по критериям Ниршла, не изменяют характер возбуждения мышц предплечья при ударах одной рукой слева и, следовательно, не могут представлять значительного риска. для теннисного локтя. Критерии Ниршля предполагают, что подходящий размер захвата определяется расстоянием от середины проксимальной ладонной складки руки до дистального кончика безымянного пальца в миллиметрах.

Несмотря на то, что МЭК называют «локтём гольфиста», примерно 90% случаев возникают вне занятий спортом. В определенных профессиональных условиях, в частности, связанных с повторяющимися сильными захватами во время тяжелой работы, МЭК может поражать от 3,8 до 8,2% рабочих. МЭК чаще всего встречается в возрастной группе от 45 до 64 лет. Женщины чаще, чем мужчины, страдают МЭК, и три из четырех случаев связаны с доминирующей рукой.

Несколько видов спорта связаны с повышенным риском МЭК, в первую очередь из-за повторяющихся силовых пронаций предплечья и сгибания запястья, а также повторяющиеся броски через голову или силовые захваты, такие как теннис, тяжелая атлетика и метание копья.

Среди игроков в гольф травмы локтя составляют от 25 до 33 % всех травм среди любителей и от 7 до 10 % всех травм среди профессионалов. Следует отметить, что МЭК встречается втрое реже, чем ЛЭК, даже среди игроков в гольф латеральные травмы локтя встречаются чаще, чем медиальные (соотношение 5:1).

Распространенность и факторы риска

Пациенты с эпикондилит (тендинопатию) локтевого сустава обычно жалуются на внесуставную боль в медиальной или латеральной части локтевого сустава. У одних пациентов проблемы могут наблюдаться всего несколько недель, у других – сохраняться в течение многих месяцев или дольше. Интенсивность болей варьирует от минимальной, при которой пациенты продолжают заниматься работой или спортом, до максимальной, мешающей выполнять основные повседневные задачи и даже спать. Симптомы обычно усугубляются повторяющимися движениями запястья и локтя.

Уровень симптомов и патологии сухожилия можно классифицировать как легкий, умеренный или тяжелый в зависимости от влияния на деятельность. Кроме того, по данным УЗИ можно определить степень патологии и стадию тендинопатии. Следует отметить, что несмотря на то, что хронический характер симптомов может помочь предсказать тяжесть состояния, некоторые пациенты могут испытывать симптомы в течение относительно короткого периода времени, но при этом иметь поздние стадии тендинопатии, что определяется по данным УЗИ.

Диагностика разных вариантов эпикондилита

ЛЭК диагностируется клинически по следующим признакам:

• Локализованная болезненность над латеральным надмыщелком и массой проксимального разгибателя запястья
• Боль при разгибании запястья с сопротивлением при полном разгибании локтя
• Боль при пассивном терминальном сгибании запястья при полном разгибании локтя

Другие маневры, которые могут быть полезны для диагностики ЛЭК, включают тест с книгой и тест на теннисный локоть. Тест с книгой выполняется, когда пациент держит достаточно тяжелую книгу в руке пораженной верхней конечности с поднятой рукой, полностью выпрямленным локтем и ладонью вниз. Дискомфорт в области латерального надмыщелка при удерживании книги свидетельствует о положительном результате теста.

Тест на «локоть теннисиста» выполняется, когда разогнутый локоть пациента стабилизируется в одной из рук врача, при этом большой палец этой руки помещается на латеральный надмыщелок пациента. Пациент сжимает кулак, пронирует предплечье, радиально отклоняет и разгибает запястье, в то время как врач сопротивляется этим движениям кулака. Проба считается положительной, если возникает боль в области латерального надмыщелка. У пациента с более тяжелым теннисным локтем боль может быть вызвана этим приемом, когда локоть пациента сгибается под углом 90 градусов.

Боль также может быть вызвана пронацией или супинацией запястья с сопротивлением или проверкой силы захвата, особенно когда локоть находится в полном разгибании. Однако отсутствие боли, вызванной этими маневрами, не исключает диагноза.

МЭК диагностируется клинически по следующим признакам:

• Локализованная болезненность над медиальным надмыщелком и массой проксимальных мышц-сгибателей запястья (локтевой нерв/локтевая борозда и медиальная коллатеральная связка не должны быть болезненными)
• Боль при сгибании запястья с сопротивлением (и пронации) при полном разгибании локтя
• Боль при пассивном терминальном разгибании запястья при полном разгибании локтя

Модифицированную версию теста с книгой можно использовать для подтверждения диагноза МЭК. Вместо книги пациента просят держать гирю массой от 1,5 до 2,5 кг с поднятой рукой, полностью выпрямленным локтем и ладонью вверх. Дискомфорт в области медиального надмыщелка при удержании груза свидетельствует о положительном результате теста.

Тест на «локоть гольфиста» проводится, когда разогнутый локоть пациента стабилизируется в одной из рук врача, при этом большой палец этой руки помещается на медиальный надмыщелок пациента. Пациент сжимает кулак, а затем супинирует предплечье, отклоняет и сгибает запястье в локтевом направлении, в то время как клиницист сопротивляется этим движениям в кулаке. Положительный тест характеризуется болью в медиальном надмыщелке, возможно, распространяющейся на круглые пронаторы и лучевые сгибатели запястья.

Боль также может быть вызвана сопротивлением пронации или супинации запястья и проверкой силы захвата, особенно когда локоть находится в полном разгибании. Однако отсутствие боли, вызванной этими маневрами, не исключает диагноза.

Тендинопатия локтевого сустава — это, прежде всего, клинический диагноз, который ставится на основании собранного анамнеза, результатов физикального обследования и, возможно, подтверждающих визуализационных данных, полученных с помощью УЗИ. Пациенты обычно описывают боль, локализованную в одном из надмыщелков, которая развивается в течение нескольких недель или месяцев, и описывают регулярные повторяющиеся движения запястьем во время занятий спортом или работы. При осмотре выявляется очаговая болезненность в месте возникновения либо сгибателей запястья, которая усиливается при полном пассивном разгибании запястья (МЭК), либо разгибателей запястья, которая усиливается при полном пассивном сгибании запястья (ЛЭК). Ультразвук может выявить утолщение сухожилия, частичные разрывы и неоваскуляризацию.

Лечение «локтя теннисиста»

После постановки клинического диагноза тендинопатии локтевого сустава начальное лечение состоит из следующего:

• Модификация деятельности (сокращение или воздержание от подстрекательской деятельности)
• Противодействующая фиксация (некоторые пациенты предпочитают компрессионный рукав)
• Пероральные анальгетики: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), если нет противопоказаний
• Физическая терапия, включая подвижность запястья и эксцентрические силовые упражнения
• Прикладывание льда к пораженной области надмыщелка после провокационных действий

Два систематических обзора рандомизированных исследований лечения ЛЭК выявили широкий спектр вариантов лечения, но мало доказательств высокого качества, поддерживающих какой-либо конкретный подход. У большинства испытаний были существенные ограничения, в том числе некорректный дизайн исследования, небольшой размер выборки и ограничения статистического анализа. 

Период наблюдения. При отсутствии лечения симптомы, связанные с тендинопатией локтевого сустава, сохраняются от шести месяцев до двух лет. Для пациентов, которые могут адекватно функционировать без вмешательства или которые предпочитают консервативное лечение, может быть разумным подход «подождать и посмотреть». Эти пациенты должны понимать, что отдых сам по себе может не привести к разрешению симптомов, и может потребоваться период восстановления от нескольких месяцев до нескольких лет.

Изменение активности и биомеханики. Пациенты должны стараться избегать действий, которые усугубляют симптомы. Для спортсменов исправление неправильной механики должно быть частью модификации их деятельности.

Фиксация. Как часть начального лечения можно использовать контрсиловую скобу, которая оказывает давление дистальнее начала общего сухожилия разгибателя, тем самым уменьшая силы, передаваемые в начало сухожилия. Противодействующая фиксация может принести пользу в течение первых шести недель после травмы, она проста в использовании и недорога. Эти брекеты размещаются на предплечье примерно на 2–3 см дистальнее точки максимальной чувствительности (прямо дистальнее латерального надмыщелка).

Шины. Некоторые клиницисты используют ладонные шины для снижения активности разгибателей и сгибателей запястья во время особенно болезненных эпизодов тендинопатии локтевого сустава. Но в литературе не рекомендуется их использование за исключением самых тяжелых случаев. В небольшом рандомизированном исследовании не было обнаружено, что шинирование более эффективно, чем контрсиловое крепление. Многоцентровое ретроспективное когортное исследование, в котором приняли участие 4614 рабочих с диагнозом тендинопатия локтевого сустава, показало, что пациенты, получавшие шины, имели более высокие показатели ограниченного рабочего времени, больше посещений врача, более высокие расходы и более длительную продолжительность лечения, чем те, кто лечился без шин.

Физическая терапия и эксцентрические упражнения. Хорошо разработанные программы физической терапии являются эффективным начальным лечением для многих пациентов с тендинопатией локтевого сустава. Эффективные программы включают прогрессивное эксцентрическое и изометрическое усиление, включающее тренировку гибкости и другие методы по мере необходимости. Эксцентрическое упражнение представляет собой приложение нагрузки к мышце по мере ее удлинения. Применение этой техники при тендинопатии локтевого сустава включает в себя удержание веса или наложение тугой ленты сопротивления с вытянутым запястьем, а затем позволяет удлиниться разгибателям запястья, несмотря на сопротивление, создаваемое весом или лентой. 

Несмотря на клинический опыт, исследования программ эксцентрических упражнений показывают смешанные результаты. Систематический обзор 23 рандомизированных контролируемых исследований, включающих физическую терапию, обнаружил недостаточно доказательств, демонстрирующих пользу подхода. Несоответствия в методологическом качестве и широкий спектр подходов к физиотерапии в рассмотренных исследованиях объясняют этот вывод.

Ряд исследований таких состояний, как тендинопатия ахиллова сухожилия, показывают, что ежедневные эксцентрические изокинетические силовые упражнения обеспечивают эффективное лечение хронической тендинопатии. Экстраполируя результаты таких исследований, некоторые авторы выступают за реабилитационный подход к тендинопатии локтевого сустава, и мы считаем, что такие упражнения должны быть включены в программу физиотерапии. Систематический обзор 12 исследований (8 рандомизированных исследований) с участием 334 пациентов с ЛЭК показал, что имеющиеся доказательства ограничены по качеству, но пришел к выводу, что «большинство последовательных результатов поддерживают включение эксцентрических упражнений» как часть лечения.

Хирургическое лечение «локтя теннисиста»

Более 90% случаев тендинопатии локтевого сустава можно лечить консервативно. Наиболее тяжелые, резистентные случаи, которые не ответили на многие месяцы консервативного лечения, включая хорошее соблюдение хорошо разработанной программы физиотерапии, могут потребовать хирургического вмешательства. Рекомендуется делать упор на физиотерапию и избегать хирургического вмешательства в течение двенадцати месяцев.

Показаниями для обращения к хирургу-ортопеду являются:

• Сильная боль или выраженная дисфункция в течение как минимум шести месяцев, но обычно дольше.
• Неспособность консервативного лечения, включая правильно проведенную физиотерапию, улучшить симптомы или функцию в течение двенадцати месяцев.
• Пациент, не заинтересованный в неоперативных вариантах лечения (например, альтернативных методах лечения, описанных выше) при хронической тендинопатии.

Исследований хирургического лечения немного, но в одном ретроспективном одноцентровом обзоре всех пациентов, пролеченных оперативно по поводу латеральной тендинопатии локтевого сустава (ЛЭК), не было обнаружено различий в исходах у пациентов, пролеченных с использованием открытого, артроскопического или чрескожного хирургического доступа. Консервативное лечение в среднем составляло 13,2 месяца в каждой группе до операции. Исследования показывают, что у пациентов с резидуальной гистологической тендинопатией после артроскопического вмешательства исходы хуже.